Traitement du perforation utérine

La perforation utérine est une complication rare mais potentiellement grave, survenant lors de procédures gynécologiques telles que la pose d’un dispositif intra-utérin (DIU), les curetages, les hystéroscopies ou les avortements instrumentaux. Elle correspond à une lésion complète de la paroi utérine, pouvant entraîner des saignements intra-abdominaux, des lésions viscérales adjacentes (intestin, vessie, vaisseaux pelviens) ou une péritonite.

La prise en charge dépend de la gravité clinique, du type d’instrument impliqué, de la présence ou non de complications associées (hémorragie, contamination, lésions organiques) et de l’état hémodynamique de la patiente. En l’absence de signes de détresse hémodynamique, de douleur aiguë ou de complications viscérales, une surveillance clinique étroite avec échographie transvaginale peut suffire, car de nombreuses perforations minimes se résorbent spontanément.

Lorsque la perforation est associée à un saignement actif, à une suspicion de lésion intestinale ou vésicale, ou à une instabilité hémodynamique, une intervention chirurgicale immédiate est indiquée. La laparoscopie diagnostique et thérapeutique constitue la méthode de choix : elle permet d’évaluer l’étendue de la lésion, de retirer l’instrument responsable (par exemple un DIU migré), de réparer les structures atteintes et de réaliser une lavage péritonéal si nécessaire. Dans les cas complexes ou en cas de contre-indication à la voie coelioscopique, une cœliotomie peut être envisagée.

Une antibiothérapie prophylactique est systématiquement recommandée en cas de perforation confirmée, afin de prévenir les infections post-opératoires ou les abcès pelviens. Le choix des antibiotiques repose sur une couverture large incluant les germes anaérobies et les entérobactéries, souvent associée à une association amoxicilline-acide clavulanique ou céfoxitine.

Le suivi post-thérapeutique inclut une consultation gynécologique à J7–J10, avec évaluation clinique, échographie si besoin, et discussion sur la contraception future — notamment l’opportunité d’un nouveau DIU, qui devra être posé uniquement après cicatrisation complète, généralement après 3 à 6 mois.