Comment traiter le syndrome des ovaires polykystiques ?
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une affection endocrinienne fréquente chez la femme en âge de procréer, caractérisée par une hyperandrogénie clinique ou biologique, des troubles de l’ovulation (oligo- ou anovulation) et/ou la présence d’ovaires polykystiques à l’échographie pelvienne. Son traitement repose sur une approche personnalisée, intégrant les symptômes dominants (infertilité, hirsutisme, acné, troubles métaboliques, prise de poids), les comorbidités associées (résistance à l’insuline, intolérance au glucose, obésité, dyslipidémie, apnée du sommeil) ainsi que les objectifs thérapeutiques de la patiente (régulation des cycles, amélioration de la fertilité, contrôle des signes androgéniques ou prévention des complications à long terme).
La première ligne thérapeutique repose systématiquement sur des mesures non médicamenteuses : une perte de poids modérée (5 à 10 % du poids corporel initial) chez les patientes en surcharge pondérale améliore significativement la sensibilité à l’insuline, restaure l’ovulation spontanée dans près de 50 % des cas et atténue les manifestations androgéniques. Une alimentation équilibrée, riche en fibres et à index glycémique bas, associée à une activité physique régulière (au moins 150 minutes/semaine d’effort modéré), constitue le fondement du traitement.
Pour la régulation des cycles menstruels et la protection de l’endomètre, la pilule contraceptive orale combinée (œstrogène + progestatif) reste le traitement de référence chez les femmes non désirant une grossesse. Elle inhibe la sécrétion gonadotrope, réduit la production ovarienne d’androgènes et assure une protection contre l’hyperplasie endométriale. En cas de contre-indication ou d’intolérance, un progestatif seul (ex. : acétate de médroxyprogestérone, norethistérone) administré pendant 10 à 14 jours chaque mois permet une désquamation endométriale programmée.
Dans le cadre d’une recherche de grossesse, l’induction de l’ovulation est indiquée. Le citrate de clomifène demeure le traitement de première intention ; il agit comme un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) au niveau hypothalamo-hypophysaire. En cas d’échec, la létrazole (inhibiteur aromatase) est désormais recommandée comme deuxième ligne, avec un taux de conception supérieur à celui du clomifène dans plusieurs études randomisées. La gonadotrophine recombinante (FSH) ou l’hormone chorionique gonadotrope (hCG) peuvent être envisagées en troisième ligne, sous surveillance échographique stricte pour éviter le syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
Pour les signes androgéniques (hirsutisme, acné), les anti-androgènes sont efficaces mais strictement contre-indiqués en cas de grossesse potentielle : ils doivent donc toujours être associés à une contraception fiable. Le spironolactone (50–200 mg/jour) est le plus utilisé en France, souvent en association avec une pilule combinée. Le ciproterone acétate (associé à l’éthinylestradiol dans la pilule Diane®) est également prescrit, bien que son utilisation soit encadrée en raison d’un risque thromboembolique accru. Le traitement du hirsutisme nécessite une durée minimale de 6 à 12 mois pour observer une amélioration clinique significative.
Enfin, la résistance à l’insuline, présente dans environ 70 % des patientes atteintes de SOPK, justifie une évaluation métabolique systématique (glycémie à jeun, HbA1c, test de tolérance au glucose oral si facteurs de risque). La metformine peut être proposée en complément, notamment chez les femmes présentant une intolérance au glucose, une résistance à l’insuline documentée ou une infertilité résistante aux traitements classiques d’induction de l’ovulation. Elle améliore la sensibilité à l’insuline, réduit les niveaux d’androgènes et peut favoriser la reprise de l’ovulation spontanée.
Un suivi régulier est essentiel : bilan gynécologique annuel (frottis, échographie pelvienne si nécessaire), dépistage du diabète de type 2 et des troubles lipidiques tous les 2 à 3 ans, évaluation du risque cardiovasculaire à long terme, et accompagnement psychologique si besoin — car le SOPK est associé à une prévalence accrue de dépression, d’anxiété et de troubles de l’image corporelle.