Quels examens pratiquer pour identifier la cause d’une pharyngite ?

Lorsqu’un patient présente des symptômes évocateurs de pharyngite — tels qu’un mal de gorge persistant, une dysphagie, une fièvre, ou des adénopathies cervicales — une évaluation clinique rigoureuse s’impose afin d’en déterminer la cause sous-jacente. La pharyngite n’est pas une entité unique : elle peut être d’origine virale (dans environ 70 à 90 % des cas chez l’adulte), bactérienne — notamment à Streptococcus pyogenes (groupe A), responsable de la scarlatine ou des angines streptococciques —, fongique (surtout chez les patients immunodéprimés ou sous corticothérapie locale prolongée), ou encore liée à des facteurs non infectieux comme le reflux gastro-œsophagien, les allergies, l’irritation tabagique ou une exposition chronique aux polluants.

L’examen clinique constitue la première étape essentielle : il permet d’apprécier l’aspect de la muqueuse pharyngée (hyperémie, exsudats, ulcérations), la taille et la sensibilité des ganglions cervicaux, la présence ou non de fièvre, ainsi que des signes associés (rhinorrhée, toux, conjonctivite) qui orientent vers une origine virale ou bactérienne. Des scores cliniques validés, comme le score de McIsaac, aident à stratifier le risque de pharyngite streptococcique et à décider de la pertinence d’un examen complémentaire.

En cas de suspicion bactérienne forte — notamment en présence d’exsudats tonsillaires, d’adénopathies cervicales douloureuses, d’absence de toux et de fièvre — un prélèvement pharyngé est réalisé. Ce test rapide (TRP) détecte en quelques minutes les antigènes du streptocoque du groupe A. En cas de résultat négatif mais de forte probabilité clinique, un prélèvement est systématiquement envoyé en culture bactériologique, méthode de référence pour confirmer ou infirmer l’infection streptococcique.

Dans les formes atypiques, récidivantes ou résistantes au traitement, d’autres investigations peuvent être nécessaires : une sérologie (notamment pour le virus d’Epstein-Barr en cas de mononucléose infectieuse), une numération formule sanguine avec formule leucocytaire, ou encore une endoscopie ORL si l’on suspecte une cause locale (tumeur, corps étranger, lésion inflammatoire chronique). Chez les patients immunodéprimés, un examen mycologique direct et une culture fongique sont indiqués en cas de lésions blanchâtres évocatrices de candidose oropharyngée.

Il est crucial de ne pas prescrire d’antibiotiques de façon empirique : leur utilisation inappropriée favorise la sélection de souches résistantes et expose le patient à des effets indésirables inutiles. Le choix diagnostique doit donc toujours reposer sur une démarche étiologique rigoureuse, adaptée au contexte clinique individuel.