Qu’est-ce qu’un hématome rétropéritonéal ?

Un hématome rétropéritonéal est une accumulation de sang située dans l’espace rétropéritonéal — c’est-à-dire derrière le péritoine, la membrane séreuse qui enveloppe la plupart des organes abdominaux. Contrairement aux hématomes intrapéritonéaux, cet espace n’est pas clos et communique librement avec d’autres régions rétropéritonéales, ce qui permet parfois une extension discrète du saignement sur de grandes distances sans signes cliniques immédiats.

Cette entité clinique est souvent secondaire à un traumatisme abdominal ou lombaire, notamment chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Elle peut également survenir après une intervention chirurgicale abdominale ou rénale, ou dans le cadre de pathologies vasculaires telles qu’une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale, une dissection aortique ou une rupture de vaisseau rénal. Des causes moins fréquentes incluent les tumeurs vasculaires (ex. : angiomyolipome rénal), les troubles de la coagulation constitutionnels ou acquis, ou encore les complications d’une ponction rénale ou d’une biopsie guidée par imagerie.

Le tableau clinique est très variable : certains patients présentent une douleur lombaire ou abdominale diffuse, une masse palpable, une hypotension ou des signes de choc hypovolémique ; d’autres restent asymptomatiques jusqu’à un stade avancé. L’absence de signes péritonéaux (défense, contracture) ne permet pas d’exclure un hématome rétropéritonéal, ce qui en fait un diagnostic piège, particulièrement chez les personnes âgées ou les sujets polymédiqués.

Le diagnostic repose principalement sur l’imagerie. Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste reste l’examen de référence : il permet de localiser précisément l’hématome, d’en évaluer le volume et l’extension, et surtout d’identifier une source hémorragique active (ex. : extravasation contrastée). L’échographie peut être utile en première intention chez les patients instables, mais elle manque de sensibilité pour les lésions profondes ou limitrophes du rachis. L’IRM est rarement nécessaire, réservée aux cas complexes ou aux contre-indications au scanner.

La prise en charge dépend de la gravité clinique, de la stabilité hémodynamique et de l’évolution radiologique. En l’absence de choc et avec un hématome stable, une surveillance clinique et radiologique conservatrice est généralement indiquée. En revanche, une hémorragie active, une détérioration hémodynamique ou une compression nerveuse (ex. : syndrome de la queue de cheval) nécessitent une prise en charge urgente : embolisation artérielle sélective en urgence ou chirurgie exploratrice selon la disponibilité des ressources et la localisation de la lésion.