Quels traitements pour le cancer ductal infiltrant de grade 3 ?

Le cancer du sein infiltrant de grade III, également appelé carcinome canalaire infiltrant de haut grade, constitue une forme agressive de tumeur mammaire caractérisée par une prolifération cellulaire rapide, une perte marquée de différenciation histologique et une forte probabilité de dissémination locale ou métastatique. Ce grade reflète un score de Nottingham égal à 8 ou 9, basé sur l’évaluation combinée de la formation glandulaire, de l’atypie nucléaire et du nombre de mitoses.

La prise en charge thérapeutique repose sur une stratégie multimodale, individualisée selon le statut biologique tumoral (expression des récepteurs œstrogéniques et progestérone, surexpression du récepteur HER2, index de prolifération Ki-67), les caractéristiques cliniques (taille tumorale, envahissement ganglionnaire, présence ou absence de métastases à distance) ainsi que les comorbidités et les préférences de la patiente.

La chirurgie reste le pilier initial : une tumorectomie conservatrice suivie de radiothérapie adjuvante est envisageable si les marges chirurgicales sont négatives et que la tumeur est de taille modérée ; sinon, une mastectomie totale avec curage ganglionnaire axillaire ou une dissection ganglionnaire sentinelle est recommandée. L’analyse anatomopathologique postopératoire guide la suite du traitement.

La chimiothérapie néoadjuvante est fréquemment proposée en première intention pour réduire le volume tumoral, permettre une chirurgie moins mutilante et évaluer la sensibilité tumorale. Les protocoles incluent généralement des associations contenant de l’anthracycline (ex. : épirubicine) et du taxane (ex. : docétaxel ou paclitaxel), parfois complétées par du cyclophosphamide. Dans les formes triple négatives ou HER2-positives, des agents ciblés (trastuzumab, pertuzumab, ou immunothérapie anti-PD-L1 dans certains cas) sont intégrés dès la phase néoadjuvante.

Après la chirurgie, la chimiothérapie adjuvante est systématiquement indiquée, tout comme la radiothérapie mammaire ou thoracique selon le type d’intervention et les facteurs de risque locorégional. Une hormonothérapie prolongée (5 à 10 ans) à base d’inhibiteurs de l’aromatase ou de tamoxifène est prescrite chez les patientes à récepteurs hormonaux positifs. Pour les cancers HER2-positifs, un traitement anti-HER2 (trastuzumab ± pertuzumab) est maintenu pendant un an en adjuvant.

Enfin, un suivi rigoureux incluant examens cliniques semestriels, mammographies annuelles, échographies mammaires et bilans d’imagerie (TDM ou PET-TDM selon les indications) permet une détection précoce de toute récidive. Des essais cliniques évaluant de nouvelles combinaisons thérapeutiques ou des approches personnalisées basées sur les profils moléculaires sont régulièrement proposés aux patientes éligibles.