Quando se fala em tratamento precoce da nefropatia IgA, a pergunta que surge é: o que exatamente significa "precoce"? (Escolha única)
A. Iniciar o tratamento assim que a função renal começar a declinar.
B. Iniciar o tratamento quando a proteína urinária aumenta para mais de 1,0 g/dia, mesmo sem declínio da função renal.
C. Iniciar ou intensificar o tratamento quando a proteína urinária for ≥0,5 g/dia.
No Dia Mundial do Rim, celebrado em 12 de março, é importante refletir sobre a saúde renal e discutir o momento ideal para iniciar o tratamento da nefropatia IgA. Vamos explorar quando e como tratar essa condição, garantindo a melhor proteção possível para os rins.
Questão 1: A queda inicial da função renal é considerada cedo?
A resposta é clara: não.
Os rins possuem uma capacidade de reserva impressionante, composta por milhões de unidades renais. Mesmo com a lesão de algumas dessas unidades, as saudáveis assumem a tarefa, mantendo a função normal. Nesta fase, apesar das lesões internas, os indicadores convencionais de função renal podem permanecer normais. Muitos pacientes com nefropatia IgA no estágio inicial apresentam apenas hematúria microscópica ou proteinúria leve, sem sintomas como edema ou fadiga, o que pode levar ao descuido da condição.
No entanto, essa aparente estabilidade é ilusória. À medida que a lesão progride, mais unidades renais são afetadas, até que a capacidade de compensação dos rins seja ultrapassada. Somente então, os indicadores de função renal começam a mostrar alterações, sinalizando um dano já avançado. Portanto, o tratamento verdadeiramente precoce deve ser iniciado antes que a função renal comece a declinar, aproveitando a reserva renal ainda intacta e controlando o dano enquanto ele ainda é manejável.
Questão 2: Quando é necessário realizar uma biópsia renal?
A resposta é: para pacientes suspeitos de nefropatia IgA, a proteinúria de 0,5 g/dia ou mais é um sinal de que a biópsia renal é necessária.
A proteinúria ≥0,5 g/dia é um limiar crítico que indica o início do dano renal. Estudos mostram que, acima desse valor, o risco de insuficiência renal aumenta significativamente. O diagnóstico preciso, através da biópsia renal, é fundamental para o planejamento de um tratamento adequado, controlando a doença e retardando a progressão para a insuficiência renal. A biópsia renal continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico da nefropatia IgA. Pacientes com sintomas iniciais leves, como proteinúria leve, devem buscar atendimento médico imediatamente, evitando atrasos que possam comprometer o prognóstico.
Recomendações da Guideline for the Clinical Practice of Adult IgA Nephropathy and IgA Vasculitis Nephritis in China (2025)
Questão 3: Quando iniciar o tratamento?
A resposta é: novamente, quando a proteinúria for ≥0,5 g/dia. Vamos analisar:
Qual é o limiar de proteinúria para iniciar o tratamento: 1,0 g/dia, 0,5 g/dia ou 0,3 g/dia?
As diretrizes KDIGO 2025 recomendam que, para pacientes com nefropatia IgA, o tratamento ou sua intensificação devem ser considerados quando a proteinúria for ≥0,5 g/dia (ou equivalente).
Recomendações das KDIGO 2025 Guidelines
Por que 0,5 g/dia? E quais são as implicações de 1,0 g/dia e 0,3 g/dia?
(1) 1,0 g/dia: Um limite seguro no passado, mas insuficiente hoje.
Estudos anteriores sugeriam que manter a proteinúria abaixo de 1,0 g/dia era suficiente para melhorar o prognóstico. No entanto, pesquisas recentes na China e no Reino Unido demonstraram que, mesmo com a proteinúria entre 0,5 e 1,0 g/dia, cerca de 30% dos pacientes desenvolvem insuficiência renal em 10 anos.
(2) 0,5 g/dia: O verdadeiro divisor de águas.
Um estudo de grande escala realizado pelo Hospital Universitário de Pequim revelou que 0,5 g/dia de proteinúria marca um ponto de inflexão: abaixo desse valor, o risco de insuficiência renal é relativamente baixo; acima, o risco aumenta significativamente. Além disso, pacientes que mantêm a proteinúria abaixo de 0,5 g/dia têm benefícios maiores em termos de proteção renal.
(3) 0,3 g/dia: Um objetivo ideal.
O mesmo estudo também mostrou que quanto menor a proteinúria, menor o risco de insuficiência renal. A taxa de declínio do eGFR é menor: <0,3 g/dia (0,5 mL/min/1,73m²/ano), 0,3-0,5 g/dia (0,8 mL/min/1,73m²/ano), 0,5-1,0 g/dia (1,6 mL/min/1,73m²/ano) e >1,0 g/dia (3,3 mL/min/1,73m²/ano). Manter a proteinúria abaixo de 0,3 g/dia ou entre 0,3-0,5 g/dia é altamente eficaz para evitar a insuficiência renal, com uma taxa de declínio do eGFR inferior a 1 mL/min/1,73m²/ano.
Embora 0,3 g/dia seja o objetivo ideal, as diretrizes atuais não recomendam iniciar o tratamento apenas com base nesse valor. O tratamento precoce deve incluir tanto terapias de suporte quanto tratamentos anti-inflamatórios e específicos, abordando tanto a inflamação imunológica quanto as lesões secundárias da doença renal crônica (CKD).
Conclusão
Para a nefropatia IgA, o momento ideal para iniciar o tratamento é quando a proteinúria for ≥0,5 g/dia. Não espere pela queda da função renal ou por valores mais elevados de proteinúria. O diagnóstico e o tratamento precoces, combinando terapias de suporte e anti-inflamatórias, são essenciais para a melhor proteção renal a longo prazo.
Referências
[1] Guideline for the Clinical Practice of Adult IgA Nephropathy and IgA Vasculitis Nephritis in China (2025)
[2] 2025 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases
[3] 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases
[4] Shen X, Chen P, Liu M, et al. Long-term outcomes of IgA nephropathy in China. Nephrol Dial Transplant. 2025 May 30;40(6):1137-1146.