ورم ليفي رحمي الخدمات الطبية في الصين

{ "intro_ar": "الليوميوما الرحمي هو ورم حميد شائع جدًّا ينشأ من الخلايا العضلية الملساء في جدار الرحم، ويُعرف أيضًا باسم الورم الليفي الرحمي أو الأورام الليفية. وهو ليس سرطانيًّا ولا يزيد من خطر الإصابة بسرطان الرحم، لكنه قد يتسبب في أعراض مزعجة تؤثر بشكل مباشر على الصحة الإنجابية وجودة الحياة. يتكوّن الورم من تكاثر غير منضبط للخلايا العضلية والأنسجة الضامة المحيطة بها، وغالبًا ما يرتبط نموه بتغيرات هرمونية، خاصة ارتفاع مستويات الإستروجين والبروجسترون، حيث تعمل هذه الهرمونات كمحفزات لتكاثر الخلايا الليفية. كما تشير الأبحاث إلى أن العوامل الوراثية تلعب دورًا محوريًّا، إذ توجد طفرات جينية محددة (مثل طفرات في جين MED12) في نسبة كبيرة من الأورام، إضافةً إلى عوامل بيئية وخلوية مثل التوتر التأكسدي والالتهاب المزمن. وبشكل وبائي، يُعد الليوميوم الرحمي أكثر الأمراض السريرية شيوعًا في الجهاز التناسلي الأنثوي، حيث تصل معدلات انتشاره إلى 70–80% لدى النساء في سن الإنجاب، مع ارتفاع النسبة لدى النساء فوق سن 35 عامًا، وتزداد الحدة مع التقدم في العمر حتى سن اليأس. ومن أبرز عوامل الخطورة: العمر (خاصة بين 30–50 سنة)، والعرق (فهي أكثر شيوعًا بنسبة تصل إلى ثلاث مرات لدى النساء ذوات البشرة السوداء)، والتاريخ العائلي للمرض، والسمنة (لارتباطها بزيادة إنتاج الإستروجين في الأنسجة الدهنية)، وانقطاع الطمث المتأخر، وقلة الحمل أو عدم حدوثه، وكذلك بعض الاضطرابات الأيضية مثل مقاومة الإنسولين. أما تأثيره على جودة الحياة فهو بالغ الأهمية: فقد يؤدي إلى نزيف حاد أو مزمن يسبب فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، وألم حوضي مزمن أو أثناء الجماع، وضغط على المثانة أو المستقيم مسببًا تكرار التبول أو الإمساك، بل وقد يساهم في العقم أو تكرار الإجهاض بسبب تشويه تجويف الرحم أو اضطراب تدفق الدم إلى بطانة الرحم. كما يرتبط بآثار نفسية مثل القلق والاكتئاب نتيجة التعب المزمن، وفقدان السيطرة على الجسم، والقلق بشأن الخصوبة أو الحاجة للتدخل الجراحي. ولذلك، فإن التشخيص المبكر والعلاج المخصص وفقًا للعمر، والأعراض، والرغبة في الإنجاب، وحجم وموقع الأورام، يُعد ضرورة طبية وإنسانية لا غنى عنها في عيادات طب التكاثر.", "treatment_cost_ar": "800-3000 USD", "treatment_duration_ar": "2-4 weeks", "recommended_hospitals_ar": ["مستشفى بكين تشيانغهو"، "مستشفى جامعة فودان المركزية (تشونغشان)", "مستشفى ريجين التابع لمدرسة شانغهاي للطب بجامعة جياوتونغ", "مستشفى الصين الطبي الأكاديمي (مستشفى تشيانغهو)"], "seo_keywords_ar": ["الليوميوم الرحمي", "تكلفة علاج الليوميوم الرحمي", "مدة علاج الليوميوم الرحمي", "كيف يُعالج الليوميوم الرحمي", "أعراض الليوميوم الرحمي", "أفضل مستشفى لعلاج الليوميوم الرحمي", "علاج الليوميوم الرحمي في الصين", "الليوميوم الرحمي وخصوبة المرأة", "الليوميوم الرحمي عند النساء ذوات البشرة السوداء", "الليوميوم الرحمي بعد سن اليأس", "الليوميوم الرحمي والحمل", "الليوميوم الرحمي والنزيف الشديد", "الليوميوم الرحمي والآلام الحوضية", "الليوميوم الرحمي والعلاج الدوائي", "الليوميوم الرحمي والجراحة المنظارية"] }

الورم العضلي الرحمي (Uterine leiomyoma) هو ورم حميد شائع جدًّا ينشأ من الخلايا العضلية الملساء في جدار الرحم، ويُعدُّ أكثر الأورام الحميدة في الجهاز التناسلي الأنثوي انتشارًا. وعلى الرغم من أن مساره البيولوجي لا يزال غير مكتمل الفهم، فإن الأبحاث السريرية والجزيئية تشير إلى أن تكوُّنه ناتج عن تفاعل معقَّد بين عوامل وراثية، هرمونية، بيئية، وخلوية. ومن أبرز الأسباب المباشرة تحوُّل خلوي غير طبيعي في خلايا العضلة الرحمية الملساء، يؤدي إلى تكاثر غير منضبط تحت تأثير الإشارات الهرمونية، خاصة الاستروجين والبروجستيرون، اللذين يلعبان دورًا محوريًّا في تحفيز نمو الورم وزيادة حجمه خلال المرحلة الإنجابية، بينما ينكمش غالبًا بعد سن اليأس بسبب الانخفاض المفاجئ في مستويات هذه الهرمونات. ومن المهم التأكيد على أن الورم العضلي ليس سرطانيًّا ولا يتحول عادةً إلى سرطان، لكنه قد يسبب أعراضًا سريرية متفاوتة الشدة مثل النزيف الرحمي الغزير، الألم الحوضي المزمن، الضغط على المثانة أو المستقيم، والعقم أو صعوبات في الحمل. ومن العوامل المحفِّزة الرئيسية: الدورة الشهرية المنتظمة ذات المستويات المرتفعة نسبيًّا من الاستروجين، والسمنة المفرطة التي تزيد إنتاج الاستروجين عبر التحويل الأروماتي في الأنسجة الدهنية، وكذلك حالات اضطراب التوازن الهرموني مثل متلازمة تكيس المبايض أو فرط برولاكتين الدم. أما العوامل الوراثية فهي بالغة الأهمية؛ إذ تظهر دراسات التوائم والدراسات الجينومية أن قابلية الإصابة بالورم العضلي وراثية بنسبة تصل إلى 50–60٪، وتترافق مع طفرات مكتسبة في جينات مثل MED12 (في أكثر من 70٪ من الأورام)، وFTSJD1، وHMGA2، بالإضافة إلى اضطرابات كروموسومية مثل فقدان الجزء الطويل من الكروموسوم 7 أو 10. كما ترتبط بعض المتلازمات الوراثية النادرة مثل متلازمة ريد-تيرتون (Reed-Turton syndrome) ومتلازمة ليبوماتوزيس العضلي (Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Cancer - HLRCC) بزيادة خطر الإصابة بأورام عضلية رحمية متعددة ومبكرة. ومن العوامل البيئية المؤثرة: التعرض المبكر للإجهاد التأكسدي، والتلوث الهوائي المحتوي على مركبات عضوية متطايرة وثنائي الفينيل متعدد البروم، إضافةً إلى العادات الغذائية مثل ارتفاع استهلاك اللحوم الحمراء والمصنعة، وانخفاض تناول الخضروات الورقية والفاكهة الغنية بمضادات الأكسدة وفيتامين D. كما يُعتبر التدخين عاملًا وقائيًّا نسبيًّا في بعض الدراسات، لكن هذا لا يُوصى به سريريًّا بسبب مخاطره الصحية العامة. ومن العوامل الوبائية المهمة: العمر (يبلغ الذروة بين 35–45 سنة)، والعرق (فإن النساء الأمريكيات الأفريقيات يصبن بنسبة تصل إلى ثلاث مرات أكثر من النساء البيض، وبأعراض أشد وأورام أكبر حجمًا وأكثر عدًّا)، والخصوبة (فالنساء اللواتي لم يحملن مطلقًا أو أنجبن مرة واحدة فقط يواجهن خطرًا أعلى)، ووجود تاريخ عائلي مباشر (أم أو أخت مصابة). كما تؤثر العوامل الاجتماعية والاقتصادية بشكل غير مباشر عبر التأثير على الوصول إلى الرعاية الصحية، ونمط الحياة، والتعرض للسموم البيئية. ويجب التأكيد على أن التشخيص المبكر عبر السونار المهبلي أو الرنين المغناطيسي، وتقييم دقيق للعوامل الفردية، يُعدُّ أساسًا لوضع خطة علاجية مُخصصة تراعي الخصوبة، والأعراض، وحجم الورم، ورغبة المريضة في الإنجاب.

الورم الليفي الرحمي (Uterine Leiomyoma) هو ورم حميد شائع جدًّا ينشأ من الخلايا العضلية الملساء في جدار الرحم، ويُصنَّف ضمن أورام الجهاز التناسلي الأنثوي غير السرطانية. وهو أكثر الأورام الحميدة انتشارًا لدى النساء في سن الإنجاب، وتتراوح نسبة حدوثه بين 20–80% حسب طريقة الكشف والسكان المدروسين، مع ارتفاع ملحوظ في التواتر لدى النساء فوق سن 35 سنة، خاصة ذوات الأصول الإفريقية أو اللواتي يعانين من سمنة أو اضطرابات هرمونية. تختلف الأعراض باختلاف حجم الورم وموقعه النسيجي (داخل الجدار، تحت الغشاء المخاطي، أو تحت البريتوني)، وكذلك عدده وسرعة نموه، ما يجعل الطيف السريري واسعًا من العدم التام إلى الأعراض الشديدة المُعيقة.

أولًا: الأعراض المبكرة — غالبًا ما تكون خفيفة وغير محددة، وقد تُهمَل أو تُخطَأ تشخيصيًّا. تشمل: نزيف دوري غير منتظم قبل أو بعد الدورة الشهرية (متقدم أو متأخر)، أو زيادة طفيفة في كمية الدم أو مدة النزيف دون تجاوز 7 أيام، وتشعر المريضة بانزعاج بسيط في الحوض أو ثقل خفيف عند الوقوف لفترات طويلة. كما قد تظهر آلام حوضية دورية خفيفة لا تستدعي توقف النشاط اليومي، أو تغير طفيف في نمط الدورة مثل تقلصات أشد قليلًا أو تأخر دورة واحدة دون سبب واضح. هذه الأعراض تُعزى غالبًا إلى التغيرات الهرمونية المرافقة لنمو الورم الصغير، أو إلى التوتر الميكانيكي المبكر على أنسجة الرحم المجاورة.

ثانيًا: الأعراض النموذجية — وهي الأكثر شيوعًا عند التشخيص، وتظهر عادةً عندما يصل قطر الورم إلى 4 سم فأكثر أو عند وجود ورم تحت الغشاء المخاطي أو متعدد. أهمها: النزيف الحاد أو المزمن (Menorrhagia)، حيث تزداد كمية الدم بشكل ملحوظ، مع تكوّن جلطات دموية كبيرة، ونزيف يستمر لأكثر من 7 أيام، وقد يؤدي إلى فقر دم ناقص التغذية (Hypochromic microcytic anemia) مع أعراض مثل التعب، الدوخة، شحوب الجلد، وضيق التنفس عند المجهود. كما يُلاحظ تضخم الرحم السريري الذي يُحسّ ككتلة صلبة في أسفل البطن، وقد يُسبب شعورًا بالامتلاء أو الضغط على المثانة (مما يؤدي إلى تكرار التبول أو سلس بولي خفيف) أو على المستقيم (مما يسبب إمساكًا أو شعورًا بعدم الإفراغ الكامل). الألم الحوضي غير الدوري (Chronic pelvic pain) يظهر كألم عميق، ثابت أو متقطع، غالبًا غير مرتبط بالدورة، وقد يتفاقم أثناء الجماع (Dyspareunia)، خاصة في الأورام ذات الموقع الخلفي أو المترافقة مع التصاقات. كما يُلاحظ تضخم البطن الظاهري في الحالات المتقدمة، مما يوحي أحيانًا بحمل كاذب.

ثالثًا: الأعراض المرافقة — تشمل اضطرابات نفسية مثل القلق المزمن أو الاكتئاب الخفيف الناتج عن التأثير الاجتماعي والجسدي للمرض، وانخفاض جودة الحياة الجنسية بسبب الألم أو النزيف غير المنتظم، وضعف التركيز أو الأرق الناجم عن فقر الدم. كما قد تظهر أعراض هرمونية ثانوية مثل تكيس المبايض المُشابه (بسبب اضطرابات الإستروجين-بروجسترون)، أو تغيرات في الشعر والبشرة نتيجة التأثير الجهازي غير المباشر.

رابعًا: المضاعفات — تشمل فقر الدم الانحلالي أو الناقص التغذية الشديد المهدد للحياة، وانقطاع الطمث الثانوي بسبب ضغط الورم الكبير على بطانة الرحم أو اضطراب التروية. ومن المضاعفات الخطيرة: الالتواء الورمي (Torsion) في الأورام المعلقة على عنق، مسببًا ألمًا حادًّا مفاجئًا وقيءًا وارتفاع درجة الحرارة؛ والتنخر الورمي (Degeneration) خاصة في الحمل أو بعد انقطاع الطمث، مسببًا ألمًا شديدًا وحمى خفيفة؛ وانسداد عنق الرحم أو قناة فالوب مسببًا العقم أو الإجهاض المتكرر؛ وضغط شديد على الحالب مسببًا احتباس بولي أو تضخم حوض كلوي (Hydronephrosis) في الحالات النادرة جدًّا. كما أن الورم تحت الغشاء المخاطي قد يؤدي إلى نزيف ما بعد الولادة أو تأخر انقباض الرحم بعد الولادة.

خامسًا: طرق التشخيص — يبدأ بالفحص السريري المفصّل: الفحص الثنائي (البطني والمهبلي) لتقييم حجم الرحم، تناسقه، وجود كتل، وحركة الأعضاء المجاورة. ثم التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل (Transvaginal Ultrasound) هو الفحص الأولي الذهبي، حيث يحدد عدد الأورام، أحجامها، مواقعها النسيجية، وخصائصها (مثل وجود تنخر أو تكلس). وفي الحالات المعقدة أو عند التخطيط للجراحة، يُلجأ إلى التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتحديد العلاقة التشريحية الدقيقة مع الأوعية والأعصاب، وتمييز الأورام من الأورام الأخرى مثل الأورام الليفية الميلانينية أو الأورام الخبيثة النادرة. كما تُجرى تحاليل مخبرية أساسية: تعداد دم كامل (CBC) لتقييم فقر الدم، ووظائف الغدة الدرقية، ومستويات الهرمونات (FSH, LH, Estradiol, AMH) لاستبعاد أسباب أخرى للنزيف. أما التنظير الرحمي (Hysteroscopy) فهو تشخيصي وعلاجي في آنٍ واحد، ويُستخدم تحديدًا للكشف عن الأورام تحت الغشاء المخاطي وتصوير بطانة الرحم بدقة عالية.

سادسًا: التشخيص التفريقي — يجب التمييز بين الورم الليفي الرحمي وأمراض أخرى تتشابه في الأعراض: أولًا، سرطان بطانة الرحم (Endometrial Carcinoma)، خاصة عند النساء بعد سن اليأس أو اللواتي يعانين من نزيف ما بعد انقطاع الطمث، ويتم التمييز عبر كشط بطاني أو خزعة رحمية وتحليل نسيجي. ثانيًا، الأورام الليفية الميلانينية (Leiomyosarcoma) النادرة جدًّا، والتي تتميز بنمو سريع، ألم مستمر، وعلامات انتقالية في التصوير، وتتطلب خزعة نسيجية مؤكدة. ثالثًا، التهاب بطانة الرحم الانتقالي (Adenomyosis)، الذي يسبب نزيفًا وآلامًا مشابهة، لكنه يتميز بتضخم غير منتظم للرحم وغياب الكتل المحددة في السونار، مع ظهور «بقع داكنة» في الرنين المغناطيسي. رابعًا، الأورام المبيضية (مثل الأورام البطانية المائية أو الليفية المبيضية)، التي تُشخص بالسونار وغالبًا ما تتحرك بعيدًا عن الرحم. خامسًا، التهاب الحوض المزمن أو التصاقات الحوض، الذي يسبب ألمًا مزمنًا لكنه لا يترافق مع تضخم رحم أو نزيف غزير، ويُؤكد بوجود علامات التهابية في التحاليل أو بالمنظار الحوضي. وأخيرًا، اضطرابات التجلط مثل نقص عامل فون ويلبراند أو الصفائح الدموية، التي تسبب نزيفًا دون تضخم رحم، ويتم استبعادها عبر اختبارات التخثر.

الورم العضلي الرحمي (Uterine Leiomyoma) هو ورم حميد شائع جدًّا ينشأ من الخلايا العضلية الملساء في جدار الرحم، ويُعدُّ من أكثر الأورام النسائية انتشارًا بين النساء في سن الإنجاب، خاصةً بين سن 30–50 سنة. وغالبًا ما يترافق مع أعراض مثل النزيف الحيضي الغزير أو غير المنتظم، والألم الحوضي المزمن، والضغط على المثانة أو المستقيم، وصعوبة الحمل أو تكرار الإجهاض. وتختلف خطة العلاج باختلاف حجم الورم، وعدد الأورام، وموقعها (داخل الجدار، تحت الغشاء المخاطي، أو تحت الصفاق)، وشدة الأعراض، ورغبة المريضة في الحفاظ على الخصوبة، والحالة العامة للصحة. وتتولى عيادات طب التكاثر (الطب التناسلي) في الصين إدارة هذه الحالات بمنهج متكامل يجمع بين التقييم الدقيق باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد، والرنين المغناطيسي المتخصص، وتحليل الهرمونات، وتقييم وظائف المبيض والرحم بدقة عالية.

أولًا: العلاج التحفظي (Conservative Treatment): يُطبَّق هذا النهج عند وجود أورام صغيرة لا تسبب أعراضًا واضحة، أو عند النساء القريبات من سن اليأس حيث يُتوقع انكماش الأورام تلقائيًّا بعد انقطاع الطمث. ويشمل المراقبة السريرية المنتظمة كل ٣–٦ أشهر مع فحص سريري وتصوير بالموجات فوق الصوتية لرصد أي تغير في الحجم أو النمو. كما يُوصى بتغيير نمط الحياة: تقليل استهلاك اللحوم الحمراء والكحول، وزيادة الألياف الغذائية والخضروات الورقية، وممارسة الرياضة الهوائية بانتظام (مثل المشي السريع ١٥٠ دقيقة أسبوعيًّا)، لأن الدراسات الصينية الحديثة أظهرت أن هذه التعديلات تقلل من مستويات الإستروجين الحر وتحسن مقاومة الإنسولين، مما يحد من نمو الأورام. ويُراعى في هذا السياق تجنُّب المكملات العشبية غير المُنظَّمة أو العلاجات البديلة غير المدعومة بأدلة سريرية، لما قد تشكله من خطر على التوازن الهرموني.

ثانيًا: العلاج الدوائي (Medication): يركّز على تخفيف الأعراض وتقليص حجم الورم مؤقتًا، خاصة قبل الجراحة أو كخيار مؤقت للنساء اللواتي يخططن للحمل لاحقًا. ومن أبرز الخيارات المستخدمة في العيادات التناسلية الصينية: مضادات البروستاغلاندين (مثل ميفيناميك أسيد) لتقليل النزيف والألم، ووسائل منع الحمل الهرمونية المركبة أو الحاوية على البروجستين فقط (مثل الحلقات المهبلية أو الحقن الثلاثية الشهري)، والتي تُستخدم تحت رقابة صارمة لضبط النزيف دون إحداث ضمور بطاني مفرط يؤثر على زرع البويضة. كما تُستخدم علاجات مبتكرة مثل مثبطات GnRH طويلة المفعول (مثل ليوبروليد أو غوسيريلين) لمدة ٣–٦ أشهر، مع دعم هرموني متوازن (Add-back therapy) لمنع هشاشة العظام، وهي ممارسة معيارية في الصين لضمان السلامة العظمية والقلبية. وأحدث ما تم اعتماده سريريًّا هو عقار أولانزولين (Ulipristal acetate)، وهو مُعدِّل انتقائي لمستقبلات البروجسترون، أثبت فعاليته في تقليص حجم الأورام بنسبة تصل إلى ٤٠٪ خلال ٣ أشهر، مع الحفاظ على وظيفة المبيض، وهو متاح في جميع المراكز المتخصصة في بكين وشنغهاي وقوانغتشو.

ثالثًا: العلاج الجراحي (Surgical Treatment): يُلجأ إليه عند فشل العلاج المحافظ أو الدوائي، أو عند وجود أورام كبيرة (>٨ سم)، أو نزيف حاد مقاوم، أو اشتباه خبيث. وتتميّز الجراحة في الصين بالاعتماد على تقنيات طفيفة التوغل: فالاستئصال الجراحي للورم (Myomectomy) يُجرى عبر المنظار البطني أو الرحمي (Hysteroscopic Myomectomy) في حال الأورام تحت الغشاء المخاطي، مع استخدام نظام «دا فينشي» الروبوتي في المراكز المرجعية لتحسين الدقة وتقليل النزيف وفترة الاستشفاء. أما في الحالات المعقدة أو عند رغبة المريضة في إنهاء الخصوبة، فيُجرى استئصال الرحم (Hysterectomy) عبر الجراحة البطنية أو المهبلية، مع تفضيل الخيار المهبلـي عند توافر المؤهلات التشريحية لتجنب الجروح البطنية. ويُلاحظ أن نسبة نجاح الحفاظ على الخصوبة بعد الاستئصال الجراحي للورم في الصين تبلغ ٧٨٪ بعد سنتين، بفضل البروتوكولات المُحكمة لمكافحة الالتصاقات واستخدام أغشية حاجزة حيوية قابلة للامتصاص.

رابعًا: المزايا العلاجية في الصين: تتميّز الصين ببنية تحتية طبية متطورة في مجال طب التكاثر، حيث تضم أكثر من ٢٠٠ مركز معتمد من الجمعية الصينية لأمراض العقم، وتُطبَّق فيها بروتوكولات موحدة معتمدة من وزارة الصحة الصينية. وتتميّز بتوافر تقنيات تشخيصية دقيقة مثل التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي للرحم (MRI-based Fibroid Mapping)، وقدرة عالية على التمييز بين الأورام العضلية والآفات الأخرى مثل الانتباذ البطاني الرحمي. كما تمتلك الصين تجربة واسعة في العلاج غير الجراحي مثل التدمير الموجي المركّز بالموجات فوق الصوتية (MRgFUS)، الذي يُجرى دون شقوق وبإشراف مباشر من أطباء أشعة تناسلية متخصصين، مع معدل نجاح في تقليل الأعراض يصل إلى ٨٥٪ بعد ٦ أشهر. بالإضافة إلى ذلك، تُوفَّر برامج دعم نفسي وغذائي متكاملة، وتُدمج الطب الصيني التقليدي (مثل الوخز بالإبر ومستخلصات الأعشاب المُختبرة سريريًّا مثل تشاو تشي تانغ) ضمن خطط العلاج المدمجة، شرط أن تكون تحت إشراف مشترك بين أطباء التكاثر وأخصائيي الطب الصيني المعتمدين.

خامسًا: نصائح التعافي بعد العلاج: بعد أي تدخل علاجي، يُوصى بالراحة التامة لمدة ١٠–١٤ يومًا، مع تجنُّب رفع الأوزان فوق ٣ كجم، والجماع الجنسي لمدة ٤–٦ أسابيع حسب نوع الجراحة. ويجب متابعة مستويات الهيموغلوبين و Ferritin شهريًّا في حال النزيف السابق، مع تعويض الحديد عن طريق الحقن إذا لزم الأمر. وينبغي إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بعد ٣ أشهر لتقييم الانكماش أو الانتكاس، ثم كل ٦ أشهر لمدة عامين. وللنساء الراغبات في الحمل، يُوصى بالبدء في محاولة الإنجاب بعد ٣ أشهر من الاستئصال الجراحي، مع دعم هرموني مخصص وفحص تقييم وظيفة بطانة الرحم (Endometrial Receptivity Analysis) إن لزم الأمر. وأخيرًا، يُشدد على أهمية الفحص الوقائي الدوري حتى بعد انقطاع الطمث، لأن بعض الأورام قد تستمر في النمو رغم انخفاض الإستروجين، خاصةً في حالات السمنة أو مرض السكري غير المتحكم فيه.