التهاب كبيبات الكلى المزمن المنتشر الميزانجي الخدمات الطبية في الصين

{ "intro_ar": "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري هو اضطراب كبيبي يُصنف ضمن أمراض الكلى المناعية، ويتميز بتضخم وتضاعف الخلايا الميسانجية داخل الوحدات الترشيحية في الكلى (الكبيبات)، مع ترسبات من الأجسام المضادة والمواد المناعية في المنطقة الميسانجية. ويعود سبب هذا الالتهاب غالبًا إلى خلل في الاستجابة المناعية الذاتية، حيث تهاجم الأجسام المضادة مكونات طبيعية في الكبيبات — مثل الغلوبولين المناعي A (IgA) في النوع الشائع المعروف باسم مرض Berger، أو أنواع أخرى من الغلوبولينات المناعية مثل IgG أو IgM في الحالات الأقل شيوعًا. ويؤدي التهاب وتضخم الخلايا الميسانجية إلى اضطراب في وظيفة الترشيح الكلوي، ما قد يسبب بروتينية، دم في البول (هيماتوريا)، ارتفاع ضغط الدم، وانخفاض تدريجي في وظائف الكلى إذا لم يُشخص ويُدار مبكرًا. وبخصوص الوبائيات، يُعد هذا المرض أكثر انتشارًا في آسيا، خاصة في الصين واليابان وكوريا، حيث يمثل ما نسبته 30–40% من حالات التهاب الكبيبات الأولي المشخصة بالخزعة، بينما يشكل نحو 10–20% في أوروبا وأمريكا الشمالية. ويصيب عادةً الشباب والمراهقين، مع ذروة الإصابة بين سن 10–30 سنة، ويلاحظ طفيفًا تفوق الذكور على الإناث بنسبة 2:1. ومن عوامل الخطورة المؤكدة: التاريخ العائلي لأمراض الكلى المناعية، العدوى المتكررة في الجهاز التنفسي العلوي (وخاصة في مرض IgA)، وجود أمراض مناعية مصاحبة مثل الذئبة الحمامية أو التهاب الأوعية، وكذلك بعض العوامل الوراثية المرتبطة بجينات HLA. أما تأثير المرض على جودة الحياة، فيتجلى في التعب المزمن، القلق من تدهور وظائف الكلى، القيود الغذائية الصارمة (كالتقليل من البروتين والملح)، الحاجة لفحوصات دورية متكررة، وتأثير العلاجات الدوائية (مثل الكورتيكوستيرويدات) على المزاج والوزن والقدرة على العمل. كما أن التشخيص المتأخر أو عدم الاستجابة للعلاج قد يؤدي إلى تطور المرض إلى فشل كلوي مزمن، مما يستدعي غسيل الكلى أو زراعة الكلى، ما يُثقل كاهل المريض نفسيًّا وماديًّا واجتماعيًّا على حد سواء. ولذلك، فإن التشخيص المبكر عبر الخزعة الكلوية وتحليل البول والدم، ومتابعة دقيقة من قبل أطباء متخصصين في أمراض الكلى (قسم أمراض الكلى)، يُعدان حجر الزاوية في تحسين النتائج طويلة المدى.", "treatment_cost_ar": "800-3000 USD", "treatment_duration_ar": "2-6 أشهر", "recommended_hospitals_ar": ["مستشفى بكين تشيانغهو"، "مستشفى شنغهاي ريجين الطبي التابع لكلية الطب بجامعة شنغهاي جياو تونغ"، "مستشفى تشونغشان التابع لجامعة فودان"، "مستشفى جامعة سيتشوان هواشي"], "seo_keywords_ar": ["التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري تكلفة العلاج", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري مدة العلاج", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري كيفية العلاج", "أعراض التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري", "أفضل مستشفى لعلاج التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري", "علاج التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري في الصين", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري والغلوبولين المناعي أ", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري عند الأطفال", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري والخزعة الكلوية", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري ووظائف الكلى", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري والبروتينية", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري وارتفاع ضغط الدم", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري وفشل الكلى", "التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري في الصين"] }

التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري هو اضطراب كبيبي يتصف بتضخم الخلايا الميسانجية وزيادة المصفوفة الميسانجية داخل الأكياس الكبيبية، مع الحفاظ على البنية العامة للغشاء القاعدي الكبيبي وغياب الترسبات المناعية المميزة في الفحص النسيجي المناعي أو الإلكتروني. ويعتبر هذا المرض مجموعة سريرية متنوعة أكثر من كونه تشخيصًا وحدويًّا، إذ قد يظهر كشكل مستقل أو كجزء من أمراض كبيبية أخرى مثل التهاب الكبيبات الغشائي التكاثري أو الذئبة الحمامية الجهازية أو عدوى ما بعد العقدية. ومن أبرز الأسباب المباشرة تكوُّن مركبات مناعية معقدة تتراكم في المنطقة الميسانجية، مما يحفِّز استجابة التهابية خلوية وكيماوية تؤدي إلى تكاثر الخلايا الميسانجية وترسب المصفوفة. وغالبًا ما يرتبط ذلك باضطرابات في تنظيم جهاز المناعة، خاصة في إنتاج الأجسام المضادة ذات الطيف الواسع أو في تفعيل مسار المكمل عبر المسار البديل. ومن بين المحفزات السريرية الشائعة: العدوى البكتيرية (خاصة العقدية المقيحة في الأطفال)، والعدوى الفيروسية مثل فيروس الإبينشتاين-بار وفيروس نقص المناعة البشرية، وكذلك العدوى بالكلاميديا أو الهيليكوباكتر بيلوري في بعض الحالات. كما قد تُحفَّز الحالة بواسطة أدوية مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو الأدوية البيولوجية التي تُغيِّر الاستجابة المناعية. ومن العوامل الخطيرة المؤثرة: العمر، إذ يكثر المرض في المرحلة العمرية ما بين ١٠–٣٠ سنة، مع طفرة ذروية في المراهقة المبكرة؛ والجنس، حيث يُسجَّل انتشار أعلى قليلًا لدى الذكور مقارنةً بالإناث، ربما بسبب تأثيرات الهرمونات الجنسية على الاستجابة المناعية. أما العوامل الوراثية فهي ذات أهمية بالغة، فقد تبيَّن أن تعدد الأشكال الوراثية في جينات مسؤولية عن تنظيم المكمل (مثل جين CFH وCFI) وجينات متعلقة بالاستجابة المناعية الفطرية (مثل جين CD46) ترفع خطر الإصابة، خاصة في الحالات العائلية أو المتكررة. كما لوحظ ارتباط قوي مع بعض أنماط الاستجابة الوراثية المرتبطة بمستضدات التوافق النسيجي البشري HLA، مثل HLA-DRB1*04 وHLA-DQB1*03، مما يشير إلى دور محوري للعرض الجيني في تحديد قابلية الاستجابة المناعية المفرطة. أما العوامل البيئية، فتشمل التعرض المزمن لمسببات الحساسية أو الملوثات الهوائية (مثل غبار المحاجر أو الدخان الصناعي)، والتغذية الغنية بالملح والبروتين الحيواني، والتي قد تفاقم الضغط الترشحي على الكبيبات وتسرِّع التلف الميسانجي. كما يُعد نقص فيتامين د المزمن عامل خطر مستقل، نظرًا لدوره التنظيمي في وظائف الخلايا الميسانجية وتثبيط التكاثر الخلوي غير المنضبط. ويجب ألا يُهمَل تأثير العوامل الاجتماعية والاقتصادية، إذ ترتبط معدلات الإصابة الأعلى بظروف المعيشة المزدحمة، وسوء الوصول إلى الرعاية الصحية المبكرة، وتأخر التشخيص الذي يؤدي إلى تقدم التغيرات التكاثرية إلى تندب كبيبي لا رجعة فيه. وأخيرًا، فإن وجود أمراض مزمنة مصاحبة مثل السكري من النوع الأول أو ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط يُفاقم التلف الكبيبي عبر آليات إضافية تشمل الإجهاد التأكسدي وتنشيط مسار رينين-أنجيوتنسين، ما يجعل إدارة هذه العوامل جزءًا أساسيًّا من الوقاية الثانوية والتحكم في تطور المرض.

التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري هو اضطراب كبيبي يتصف بزيادة في عدد الخلايا الميسانجية وتوسع المصفوفة الميسانجية داخل الوحدات الكبيبية للكلى، ويُصنَّف ضمن أمراض التهاب الكبيبات الأوليّة. وغالبًا ما يظهر في المرحلة العمرية الشابة (من 10 إلى 30 سنة)، مع تفوّق طفيف لدى الذكور، وقد يرتبط أحيانًا بعدوى فيروسية أو بكتيرية سابقة (مثل التهاب الحلق العقدي)، أو بأمراض مناعية مثل الذئبة الحمامية الجهازية أو مرض هنوك-شولن. تختلف الصورة السريرية باختلاف شدة الضرر الكبيبي ومدى تأثر وظائف الكلى، ولذلك يُقسَّم العرض إلى مراحل: المبكرة، النموذجية، المُرافِقة، والمضاعفات.

الأعراض المبكرة غالبًا ما تكون خفيفة وغير مُحددة، وتُكتشف عرضيًّا أثناء فحوص روتينية. ومن أبرزها: بيلة دموية مجهرية مستمرة أو متقطعة دون ألم، تظهر في تحليل البول الروتيني كخلايا دم حمراء مُشوَّهة (dysmorphic RBCs) مع أسطوانات دموية كبيبية، بينما يبقى ضغط الدم طبيعيًا ووظائف الكلى سليمة (الكرياتينين والـeGFR ضمن المعدل الطبيعي). وقد يلاحظ المريض إحساسًا عامًّا بالتعب أو انخفاضًا طفيفًا في الطاقة دون سبب واضح، أو انتفاخًا خفيفًا في الجفون صباحًا بسبب احتباس سائل موضعي ناتج عن فقدان بروتيني تحت الإكلينيكي. ولا يُعاني المريض في هذه المرحلة من وذمة واضحة أو قلة إدرار البول أو أعراض كلوية صريحة.

أما الأعراض النموذجية فهي التي تشير إلى تفاقم الالتهاب الكبيبي، وتتضمن بيلة دموية عينية (بول داكن اللون أو بلون الشاي أو الكولا) تترافق مع بيلة بروتينية متوسطة إلى شديدة (عادة بين 1–3.5 غ/24 ساعة)، وقد تصل إلى المتلازمة الكلوية في بعض الحالات (بروتينية >3.5 غ/24 ساعة، هيبوألبومينيميا، وذمة، وفرط شحوم الدم). وتظهر الوذمة عادة في الجفون والكاحلين، وتزداد عند الوقوف الطويل أو في نهاية اليوم. كما قد يُلاحظ انخفاض في إدرار البول (قلة البول النسبية)، مع شعور بالثقل في أسفل الظهر أو ألم خفيف غير موضعي في المنطقة القطنية، رغم أن الألم الحاد ليس سمة مميزة. ويُسجل ارتفاع طفيف إلى متوسط في ضغط الدم في نحو 30–40% من الحالات النشطة، نتيجة احتباس الصوديوم والماء وتنشيط جهاز الرينين-أنجيوتنسين.

وتترافق الأعراض السابقة غالبًا بأعراض مساعدة تعكس الاستجابة المناعية أو التأثير الجهازي للمرض: مثل الحمى الخفيفة المتقطعة، آلام مفصلية غير تآكلية (خاصة في الركبتين والمعصمين)، طفح جلدي غير مميز (قد يشبه الطفح الفيروسي)، وفقدان شهية معتدل. وفي الحالات المرتبطة بالذئبة أو الأمراض الجهازية، قد تظهر أعراض خارج كلوية مثل التهاب الأجفان، جفاف الفم والعينين (في متلازمة شوغرن)، أو طفح مبهم على الوجه أو الصدر. كما قد يُرصد ارتفاع في مؤشرات الالتهاب مثل سرعة التثقل أو البروتين سي التفاعلي، مع انخفاض في مكمّلات المصل (C3 وC4) في بعض الأنماط المناعية، خاصة عند وجود ارتباط بمتلازمة كونستانت-سويت أو التهاب الأوعية.

المضاعفات تظهر عند تأخر التشخيص أو عدم الاستجابة للعلاج، وأهمها: الفشل الكلوي الحاد الناجم عن تضييق مفاجئ في التجويف الكبيبي بسبب التكاثر الشديد للخلايا الميسانجية وترسب المواد المركبة (مثل IgA أو IgM)، أو الفشل الكلوي المزمن التدريجي الذي يؤدي إلى انخفاض تدريجي في معدل الترشيح الكبيبي على مدى سنوات، وقد ينتهي بالحاجة إلى غسيل كلوى أو زراعة. ومن المضاعفات الخطيرة أيضًا: المتلازمة الكلوية التي ترفع خطر الجلطات الوريدية (خاصة في الوريد الكلوي)، وارتفاع ضغط الدم الثانوي المزمن الذي يُسرّع تلف الأوعية الدقيقة الكلوية والقلب والأوعية الدماغية، بالإضافة إلى عدوى متكررة بسبب نقص الأجسام المضادة أو استخدام العلاجات المثبطة للمناعة. وفي حالات نادرة جدًّا، قد يتطور متلازمة هيموليتيك-يوريمية ثانوية بسبب اضطراب في نظام المكمل.

تشخيص المرض يعتمد على الجمع بين التقييم السريري، الفحوص المخبرية، والخزعة الكلوية. فتحليل البول يكشف بيلة دموية مجهرية وبيلة بروتينية، مع وجود أسطوانات كبيبية؛ أما التحاليل الدموية فتشمل قياس الكرياتينين، الـeGFR، الألبومين، الدهون، المكمّلات (C3, C4)، والمناعة المخبرية (IgA، IgG، ANA، Anti-dsDNA، ANCA). ويُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للكلتين غير تشخيصي لكنه يستبعد التشوهات الهيكلية أو الانسداد. والخزعة الكلوية هي الذهبية التشخيصية: حيث تظهر تحت المجهر الضوئي تضخم في الميسانجيوم مع زيادة في عدد الخلايا الميسانجية (من 3–5 خلايا/قطاع ميسانجي)، وتوسع في المصفوفة الميسانجية، مع أو بدون ترسبات إيمونوجلوبولينية (غالبًا IgA في النوع الشائع، أو IgM أو IgG في الأنواع الأخرى). وتؤكد المناعة النسيجية نوع ونمط الترسبات، بينما يُظهر المجهر الإلكتروني ترسبات إلكترونية كثيفة في المنطقة الميسانجية.

أما التشخيص التفريقي فيشمل عدة أمراض كبيبية تتشابه سريريًّا أو نسيجيًّا: أولًا، التهاب الكبيبات الغشائي التكاثري (MPGN) الذي يتميّز بتضخم ميسانجي وترسبات تحت البطانية مع تقسيم الغشاء القاعدي، ويُشخص بالمجهر الإلكتروني عبر وجود «الإبهامات» أو الترسبات تحت البطانية. ثانيًا، التهاب الكبيبات المزمن المجهري الذي لا يُظهر تغيرات ميسانجية واضحة في البداية، بل تليفًا كبيبيًّا منتشرًا. ثالثًا، التهاب الكبيبات ذو الترسبات الإيمونية IgA (مرض بيرغر)، الذي يُعتبر في الواقع شكلاً فرعيًّا من التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري، لكنه يمتاز بوجود ترسبات IgA وحيدة أو مهيمنة في الميسانجيوم، وارتباطه الوثيق بعدوى الجهاز التنفسي العلوي. رابعًا، التهاب الكبيبات الذئبي، الذي يُظهر ترسبات متنوعة (IgG، C3، DNA) وعلامات سريرية وجهازية واضحة (طفح، تهاب مفاصل، ارتفاع ANA وAnti-dsDNA). وأخيرًا، التهاب الأوعية الكبيبي (مثل متلازمة غودباستشر أو متلازمة شارغ-ستراليوس) الذي يترافق مع وجود أجسام مضادة ANCA وعلامات نخر وعائي في الخزعة. ويجب استبعاد الأسباب الثانوية مثل العدوى المزمنة، الأمراض الوراثية (مثل نقص ألفا-1-أنتيتريبسين)، أو الأدوية المسببة لتلف كبيبي (مثل الليثيوم أو البيسفوسفونيتات).

التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري هو اضطراب كبيبي يتصف بتضخم الخلايا الميسانجية وزيادة في المصفوفة الميسانجية داخل الكبيبات الكلوية، وقد يترافق مع ترسبات من المناعة أو يكون مرتبطًا بأمراض مناعية ذاتية مثل الذئبة الحمراء الجهازية أو التهاب الأوعية. ويُصنف حسب السبب إلى أولي (غير مرتبط بمرض آخر) أو ثانوي (نتيجة لعدوى، أمراض مناعية، أو اضطرابات استقلابية). ويعتمد العلاج على شدة المرض، ونسبة البروتين في البول، ووظائف الكلى، ونتائج الخزعة النسيجية. ويُدار هذا المرض في قسم أمراض الكلى ضمن منهجية متعددة المستويات تشمل العلاج المحافظ، الدوائي، والتدخلات المتقدمة عند الحاجة.

أولًا: العلاج المحافظ يُشكّل حجر الزاوية في إدارة التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري، خاصة في الحالات الخفيفة أو المتوسطة. ويشمل التحكم الصارم في ضغط الدم ليكون أقل من 130/80 مم زئبق باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثل ليسينوبريل أو راميبيريل) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (مثل لوزارتان أو فالسارتان)، لما لها من فائدة مزدوجة في خفض الضغط وتقليل الترشيح البروتيني عبر تخفيف الضغط داخل الكبيبات. كما يُوصى بالحمية منخفضة الملح (أقل من 5 غرام يوميًا)، ومنخفضة البروتين المعتدل (0.8–1.0 غرام/كغ من الوزن المثالي يوميًا) في حال وجود قصور كلوي مبكر، مع تجنّب البروتينات عالية التحمّل النيتروجيني. ويُشدد على الإقلاع التام عن التدخين، ومراقبة مستويات الكوليسترول عبر الحمية والعلاج الدوائي عند الحاجة (خاصة الستاتينات)، نظرًا لارتباط التصلب الوعائي بتدهور الوظيفة الكلوية. كما يُراعى التحكم في مستويات السكر لدى المرضى المصابين بالسكري، إذ يُعد السكري سببًا شائعًا لتفاقم التغيرات الميسانجية.

ثانيًا: العلاج الدوائي يختلف باختلاف شدة المرض ونوعه. في الحالات الأولية الخفيفة دون بروتينية شديدة أو انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي، قد يكتفى بالعلاج المحافظ وفق المذكور أعلاه. أما في الحالات المتوسطة إلى الشديدة، والتي تظهر فيها بروتينية عابرة أو معتدلة (أكثر من 1 غرام/24 ساعة) مع تراجع طفيف في وظائف الكلى، فقد يُضاف علاج مناعي معتدل مثل الجلوكيكورتيكويدات الفموية (بريدنيزولون بجرعة أولية 0.5–1 ملغ/كغ يوميًا لمدة 4–8 أسابيع ثم تخفيض تدريجي)، غالبًا بالاشتراك مع عوامل مثبطة للمناعة مثل الآزاثيوبرين أو المايكوفينولات موفيتييل، خصوصًا إذا كانت هناك أدلة على نشاط مناعي نسيجي واضح في الخزعة. وفي الحالات الثانوية، كالمرتبطة بالذئبة أو التهاب الأوعية، يُطبّق بروتوكول علاج المرض الأساسي أولاً، مع تعديل الجرعات حسب الاستجابة الكلوية. ويُستخدم الريبوزيماب (Rituximab) في بعض الحالات المقاومة للستيرويدات أو عند وجود موانع لاستخدام الآزاثيوبرين. كما تُجرى مراقبة دورية لوظائف الكبد، وعدد كريات الدم البيضاء، ومستويات الغلوبولين المناعي، وعلامات العدوى، نظرًا لخطورة العلاج المناعي.

ثالثًا: لا يُعتبر العلاج الجراحي جزءًا روتينيًا من إدارة هذا المرض، إذ لا توجد مؤشرات جراحية مباشرة لالتهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري. ومع ذلك، قد تُجرى عمليات جراحية داعمة في مضاعفات المرض المتقدمة، مثل إنشاء وعاء دموي دائم (AV fistula) أو قسطرة وعائية للغسيل الكلوي في حال تطور القصور الكلوي النهائي. كما قد تُستدعى الجراحة في حالات نادرة جدًا مرتبطة بمضاعفات العلاج المناعي، مثل الانثقاب المعوي أو النزيف بسبب قرحة هضمية شديدة. ولا يُنصح أبدًا بالاستئصال الكلوي أو أي تدخل جراحي مباشر على الكلى ما لم تكن هناك حالة طارئة غير مرتبطة بالمرض نفسه (مثل نزيف كلوى كبير أو ورم ثانوي).

رابعًا: تتميّز الصين بخبرة واسعة في تشخيص وعلاج أمراض الكلى، بما في ذلك التهاب الكبيبات الميسانجي التكاثري. وتتميّز المراكز المتخصصة في بكين وشنغهاي وقوانغتشو بتطبيق تقنيات تشخيصية دقيقة مثل المجهر الإلكتروني وفحص المناعة النسيجية المتقدم، مما يسمح بتصنيف دقيق للنوع الفرعي وتحديد خطة علاج فردية. كما تمتلك الصين برامج بحثية نشطة في مجال الطب التكميلي والبديل، حيث تُدمج العلاجات العشبية التقليدية (مثل صيغة «نين شن تانغ» المُدرَّسة سريريًا) تحت إشراف طبي صارم مع العلاج الغربي، وأظهرت دراسات محكومة تحسّنًا في البروتينية وتثبيت وظائف الكلى دون زيادة ملحوظة في الآثار الجانبية. بالإضافة إلى ذلك، توفر المستشفيات الكبرى في الصين أنظمة متابعة رقمية متكاملة، تتيح للمريض مراقبة ضغط الدم، البروتين في البول، ووظائف الكلى من المنزل، مع تنبيهات تلقائية للأطباء عند ظهور أي تغيّر مقلق. كما تتميز تكلفة العلاج في الصين بمعقوليتها مقارنة بالدول المتقدمة، مع توفر أدوية جنسية عالية الجودة معتمدة من إدارة الغذاء والدواء الصينية (NMPA).

خامسًا: نصائح التعافي تتطلب التزامًا طويل الأمد. يُنصح المريض بمراجعة طبيب الكلى كل 3–6 أشهر لقياس الكرياتينين، معدل الترشيح الكبيبي المُقدّر (eGFR)، والتحليل الكامل للبول، مع تكرار الخزعة النسيجية فقط عند وجود تدهور غير مفسَّر أو استجابة غير كافية للعلاج. ويجب تجنّب الأدوية التي تضر بالكلى مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) والأدوية المضادة للتخثر غير المراقبة. كما يُشجّع على النشاط البدني المعتدل (مثل المشي 30 دقيقة يوميًا) لتحسين التحكم في الضغط والوزن، مع تجنّب التمارين الشديدة التي قد تزيد البروتينية المؤقتة. ومن الناحية النفسية، يُوصى بالدعم النفسي أو الانضمام إلى مجموعات الدعم للمصابين بأمراض كلوية مزمنة، لما لذلك من أثر إيجابي في الالتزام بالعلاج والتكيف مع التشخيص. وأخيرًا، يجب على المرأة الحامل أو المخطط لها الحمل مناقشة خطة العلاج مع طبيب الكلى وأمراض النساء، لأن بعض الأدوية (كالمايكوفينولات) ممنوعة أثناء الحمل، ويحتاج التخطيط لحمل آمن إلى تعديل مسبق للعلاج وضمان استقرار المرض لمدة لا تقل عن 6 أشهر قبل الإنجاب.