Nefrite associada à púrpura de Henoch-Schönlein Serviços Médicos na China

A nefrite por púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma forma grave de glomerulonefrite associada à vasculite sistêmica IgA, caracterizada pela deposição de imunocomplexos ricos em IgA1 nas paredes dos capilares glomerulares. Trata-se de uma complicação renal da púrpura de Henoch-Schönlein — uma doença autoimune pediátrica predominante, mas que também pode acometer adultos, com manifestações cutâneas (púrpura palpável), articulares (artralgia/artrite), gastrointestinais (cólica abdominal, sangramento) e renais. A patogênese envolve disfunção na glicosilação da cadeia pesada da IgA1, levando à formação de autoanticorpos anti-glicano e à deposição mesangial de imunocomplexos, ativando a via alternativa do complemento e causando inflamação glomerular, proliferação celular, necrose fibrinoide e, em casos avançados, esclerose segmentar ou global. Epidemiologicamente, a PHS ocorre em 10–20 por 100.000 crianças anualmente, sendo mais comum entre 4 e 10 anos; a nefrite está presente em 30–60% dos casos pediátricos e em até 80% dos adultos diagnosticados com PHS. Fatores de risco incluem infecções respiratórias superiores prévias (especialmente por Streptococcus), histórico familiar de doenças autoimunes ou nefropatia IgA, sexo masculino (razão 1,5:1) e idade adulta — esta última associada a prognóstico mais reservado. Pacientes com nefrite por PHS enfrentam impacto significativo na qualidade de vida: fadiga crônica, limitações físicas devido à artrite ou edema, ansiedade relacionada à progressão para insuficiência renal crônica (IRC), necessidade de monitoramento laboratorial frequente (creatinina, proteinúria, hemograma), restrições dietéticas (baixo teor de sódio/proteína) e, em alguns casos, tratamento imunossupressor prolongado com efeitos colaterais como infecções, ganho de peso, osteoporose e distúrbios metabólicos. Crianças podem apresentar dificuldades escolares por absenteísmo e sintomas persistentes; adultos frequentemente relatam redução da produtividade laboral e estresse psicossocial elevado. O prognóstico varia amplamente: cerca de 90% das crianças têm remissão espontânea ou com tratamento leve, enquanto 10–20% dos adultos desenvolvem IRC em 10 anos. A avaliação inicial deve incluir urinálise, dosagem sérica de creatinina e IgA, biópsia renal (padrão-ouro para classificação histológica segundo critérios da International Study of Kidney Disease in Children — ISKDC), além de avaliação complementar com exames de imagem e marcadores inflamatórios. A vigilância contínua é essencial, pois a recorrência renal pode ocorrer mesmo após anos de remissão aparente.

A nefrite por púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma forma de glomerulonefrite mesangial IgA mediada por imunocomplexos, resultante da deposição anormal de imunoglobulina A1 (IgA1) galactose-deficiente nos mesângios glomerulares. Embora a causa exata permaneça incompletamente elucidada, considera-se que se trata de uma doença multifatorial, na qual uma disfunção imune sistêmica — particularmente no eixo mucosa-imunidade — desencadeia uma resposta autoimune aberrante contra antígenos endógenos ou exógenos. Não há um agente patogênico único identificado; em vez disso, a PHS nefrítica surge como complicação de uma vasculite leucocitoclástica sistêmica, predominantemente de pequenos vasos, com envolvimento renal em até 30–60% dos casos pediátricos e com maior gravidade em adultos. Os principais gatilhos associados incluem infecções respiratórias superiores virais (especialmente por adenovírus, rinovírus, parvovírus B19 e SARS-CoV-2), infecções estreptocócicas faríngeas, gastroenterites bacterianas (ex.: Salmonella, Campylobacter), vacinações recentes (embora a associação causal seja fraca e não contraindique a imunização), exposição a fármacos (como antibióticos beta-lactâmicos, AINEs e alguns anti-hipertensivos), além de alergênicos ambientais (pólen, ácaros, fungos). Esses estímulos promovem ativação policlonal de linfócitos B, produção de IgA1 hipergalactose-deficiente e formação de imunocomplexos circulantes que se depositam nos glomérulos, ativando a via alternativa do complemento e induzindo inflamação mesangial, proliferação celular e, em casos graves, crescentes extracapilares ou esclerose focal. Fatores de risco bem estabelecidos incluem idade pediátrica (pico entre 4–10 anos), sexo masculino (razão M:F ≈ 1,5–2:1), início sazonal (outono-inverno), história prévia de atopia ou doenças alérgicas (rinite, asma, urticária crônica), e presença de manifestações extrarrenais graves no momento do diagnóstico — especialmente artrite persistente, dor abdominal intensa com sangramento gastrointestinal ou insuficiência renal aguda inicial. Em adultos, a nefrite tende a ser mais agressiva, com maior risco de progressão para doença renal crônica, possivelmente relacionado à maior prevalência de comorbidades como hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia. Fatores genéticos desempenham papel modulador significativo: polimorfismos nos genes codificadores de receptores FcαRI (FCGR2A), enzimas envolvidas na glicosilação da IgA1 (C1GALT1, C1GALT1C1), moléculas do sistema HLA (especialmente HLA-DRB1*01, *07 e *11), e variantes no gene TNFSF13 (que codifica APRIL, citocina reguladora da produção de IgA) estão associados à suscetibilidade e gravidade da nefrite. Estudos de associação genômica ampla (GWAS) sugerem ainda envolvimento de vias de sinalização NF-κB e TGF-β. Do ponto de vista ambiental, a exposição precoce a agentes infecciosos em ambientes urbanos com baixa diversidade microbiana (hipótese da higiene), poluição atmosférica (partículas finas PM2.5 e ozônio), tabagismo passivo na infância e dieta pobre em fibras (que altera o microbioma intestinal e compromete a barreira mucosa) têm sido investigados como fatores contribuintes para a disbiose intestinal e a falha na tolerância imunológica à IgA. Importante ressaltar que a PHS nefrítica não é hereditária em padrão mendeliano, mas sim uma condição complexa com interação gene-ambiente, onde fatores genéticos conferem predisposição, mas a expressão clínica depende criticamente de estímulos ambientais e imunológicos adquiridos. O manejo clínico deve, portanto, integrar avaliação cuidadosa de gatilhos identificáveis, controle rigoroso da pressão arterial e proteinúria, e acompanhamento nefrológico especializado para estratificação de risco histopatológico (biópsia renal indicada em adultos e em crianças com proteinúria nefrótica, insuficiência renal ou hipertensão refratária).

A nefrite por púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma forma de glomerulonefrite necrotizante e proliferativa, associada à vasculite sistêmica de pequenos vasos mediada por depósitos de imunoglobulina A (IgA). É a manifestação renal da síndrome de Henoch-Schönlein, que ocorre predominantemente em crianças entre 4 e 10 anos, embora também possa afetar adultos, com curso geralmente mais grave nessa faixa etária. Os sintomas iniciais frequentemente precedem ou acompanham as manifestações extrarrenais típicas, sendo essenciais para o diagnóstico precoce e prevenção de danos renais irreversíveis.

Os sintomas precoces incluem astenia, febre baixa intermitente, mialgias generalizadas e artralgias leves, muitas vezes subestimados como quadro viral inespecífico. Em cerca de 70–90% dos casos, a primeira manifestação clínica é a púrpura palpável não trombocitopênica, simétrica, predominantemente localizada nos membros inferiores e nádegas, podendo estender-se ao tronco. Essa lesão cutânea surge devido à extravasação de eritrócitos secundária à inflamação das pequenas arteríolas e capilares dérmicos. Paralelamente, aproximadamente 60–80% dos pacientes apresentam dor abdominal difusa, cólica ou contínua, associada a náuseas, vômitos e, em alguns casos, sangramento gastrointestinal oculto ou evidente — resultado da vasculite mesentérica. Artrite ou artralgia migratória, principalmente envolvendo grandes articulações (joelhos e tornozelos), ocorre em até 75% dos casos, sendo transitória e não deformante.

Os sintomas típicos da nefrite por PHS são predominantemente urinários e refletem a lesão glomerular: hematúria microscópica ou macroscópica (presente em quase 100% dos casos com envolvimento renal), proteinúria variável — desde leve (subnefrótica) até síndrome nefrótica em 10–20% dos pacientes — e, em estágios mais avançados, redução da taxa de filtração glomerular (TFG), com aumento da creatinina sérica e ureia. A hematúria é geralmente acompanhada de cilindros hemáticos e/ou granulosos na urina de sedimento, indicando lesão tubulointersticial secundária. Em crianças, a proteinúria raramente excede 3 g/dia; já em adultos, valores superiores são mais comuns e predizem pior prognóstico. Edema periorbitário matinal ou edema de membros inferiores pode surgir em decorrência da retenção hídrica secundária à proteinúria significativa ou à disfunção renal aguda.

Sintomas associados incluem hipertensão arterial — presente em até 30% dos casos com nefrite ativa, especialmente quando há comprometimento tubulointersticial ou necrose cortical — e sinais de insuficiência renal aguda (IRA), como oligúria, fadiga intensa, anorexia e confusão mental leve. Em pacientes adultos, podem ocorrer manifestações sistêmicas mais graves, como pneumonite alveolar por hemorragia (rara, mas potencialmente fatal), neuropatia periférica sensitivomotora e, excepcionalmente, envolvimento cardíaco com miocardite ou pericardite. A presença de febre persistente, perda ponderal >10% do peso corporal ou linfadenomegalia deve levantar suspeita de outras condições sistêmicas e exigir investigação complementar.

As complicações da nefrite por PHS incluem progressão para doença renal crônica (DRC), particularmente em adultos e em pacientes com proteinúria persistente >1 g/dia, hipertensão mal controlada ou histologia renal com esclerose segmentar ou fibrose intersticial extensa. Cerca de 1–5% das crianças e 15–40% dos adultos desenvolvem DRC em 10 anos. Outras complicações graves são a síndrome nefrótica refratária, a síndrome hepatorrenal secundária à vasculite hepática (extremamente rara), a ruptura intestinal por isquemia mesentérica e a insuficiência renal aguda grave com necessidade de diálise temporária. Em casos com necrose cortical difusa, pode ocorrer perda funcional renal irreversível em poucos dias.

O diagnóstico baseia-se na tríade clínica (púrpura, artralgia/artrite, dor abdominal) associada a achados urinários sugestivos, confirmado pela biópsia renal. Exames laboratoriais mostram leucocitose discreta, VHS e proteína C-reativa elevadas, IgA sérica aumentada em ~50% dos casos (mais frequente em adultos), e ausência de alterações na contagem de plaquetas ou tempo de protrombina. A urina tipo I revela hematúria dismórfica, proteinúria e cilindros. A biópsia renal é essencial para confirmação definitiva: mostra proliferação mesangial difusa com depósitos granulares de IgA no mesângio, visualizados por imunofluorescência, além de depósitos de C3 e, ocasionalmente, IgG. A microscopia eletrônica evidencia densidades mesangiais eletrondensas. Exames de imagem, como ultrassonografia renal, são úteis para avaliar tamanho renal, ecogenicidade e descartar obstrução, mas não são diagnósticos.

O diagnóstico diferencial inclui outras glomerulonefrites IgA-mediadas, como a nefropatia por IgA primária (que geralmente não apresenta manifestações extrarrenais); vasculites sistêmicas como a granulomatose com poliangiite (GPA), que tipicamente associa c-ANCA positivo, lesões pulmonares cavitárias e necrose vascular fibrinoide; a purpura trombocitopênica idiopática (PTI), que se distingue pela trombocitopenia marcada e ausência de lesões renais; a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), caracterizada por microangiopatia hemolítica, trombocitopenia e IRA, sem púrpura palpável nem depósitos de IgA; e a nefrite lúpica, com anticorpos antinucleares (ANA) e anti-DNA positivos, além de padrão histológico distinto (depósitos subepiteliais e 'spikes' na membrana basal glomerular). Também devem ser consideradas infecções bacterianas (ex.: endocardite infecciosa com embolização renal), síndromes pós-infecciosas (ex.: após infecção estreptocócica, com C3 baixo e C4 normal) e amiloidose renal, especialmente em pacientes idosos com proteinúria nefrótica progressiva e macroglossia ou cardiomiopatia restritiva. A exclusão criteriosa dessas entidades é fundamental para orientar terapêutica adequada e prognóstico realista.

A nefrite por púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma forma de glomerulonefrite mesangial IgA mediada por imunocomplexos, frequentemente associada à vasculite sistêmica leucocitoclástica que afeta principalmente crianças, mas também adultos. Na prática da nefrologia, o manejo deve ser individualizado conforme a gravidade histológica (classificação da International IgA Nephropathy Prediction Tool e critérios da Sociedade Europeia de Nefrologia Pediátrica), o grau de proteinúria, a função renal basal e a presença de hipertensão ou insuficiência renal aguda. O tratamento é estratificado em abordagem conservadora, farmacológica e, excepcionalmente, cirúrgica — embora esta última não seja indicada diretamente para a nefrite, mas sim para complicações graves secundárias.

A abordagem conservadora constitui a base do manejo inicial em todos os pacientes, independentemente da idade ou do estágio clínico. Inclui controle rigoroso da pressão arterial com alvo <130/80 mmHg em adultos e percentil <95 para idade/peso em crianças, utilizando inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) como primeira linha — mesmo na ausência de hipertensão, desde que não haja contraindicação (como estenose de artéria renal bilateral ou hiperpotassemia). A redução da proteinúria é um marcador prognóstico fundamental: valores persistentes >1 g/dia associam-se a risco aumentado de progressão para doença renal crônica. Recomenda-se restrição dietética moderada de sódio (<2 g/dia), proteína de alto valor biológico ajustada à taxa de filtração glomerular (TFG) (0,8–1,0 g/kg/dia em TFG preservada; 0,6 g/kg/dia se TFG <60 mL/min/1,73m²), além de vigilância semanal de peso, edema e sinais de sobrecarga volêmica. É essencial evitar anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), pois podem agravar a lesão glomerular e precipitar necrose tubular aguda. Em casos leves (proteinúria <0,5 g/dia, TFG normal, ausência de hematuria ativa ou alterações histológicas significativas), a observação clínica com acompanhamento nefrológico trimestral é suficiente.

O tratamento medicamentoso é indicado quando há proteinúria nefrótica (>3,5 g/dia), deterioração progressiva da TFG, hipertensão resistente ou achados histológicos de proliferação crescente, necrose fibrinoide ou fibrose intersticial na biópsia renal. Em crianças, o uso de corticosteroides orais (prednisona 1–2 mg/kg/dia, máximo 60 mg/dia, por 4–8 semanas, seguido de tapering gradual) demonstrou eficácia na redução da proteinúria e na preservação da função renal em ensaios randomizados como o STOP-IgAN e o TESTING. Em adultos, especialmente com lesões mais avançadas (Classe III–IV segundo a classificação Oxford-MEST-C), recomenda-se combinação de corticosteroide com imunossupressores: micofenolato mofetil (MMF) (1–2 g/dia em adultos; 600 mg/m²/dia em crianças) ou ciclofosfamida intravenosa (ciclo de 6 doses mensais, 0,5–0,75 g/m²), seguida de manutenção com azatioprina. Recentemente, o rituximabe (375 mg/m²/semana × 4 doses) mostrou benefício em pacientes refratários, particularmente com envolvimento linfoplasmocitário intenso. Para pacientes com síndrome nefrótica grave e risco tromboembólico elevado, anticoagulação profilática com heparina de baixo peso molecular pode ser considerada temporariamente. Importante ressaltar que o uso de corticosteroides deve ser sempre ponderado frente ao risco de infecções, osteoporose e ganho de peso, exigindo suplementação de cálcio/vitamina D e monitorização oftalmológica.

Não há tratamento cirúrgico específico para a nefrite por PHS. Em situações extremas — como síndrome de ruptura renal (extremamente rara), obstrução urinária por coágulos maciços em nefrite proliferativa necrosante ou complicações gastrointestinais graves (perfuração intestinal por vasculite) que comprometam a homeostase renal — intervenções cirúrgicas tornam-se necessárias, mas são medidas de suporte, não terapêuticas diretas para a nefrite. A diálise aguda pode ser requerida em casos de síndrome urêmica aguda ou necrose tubular induzida por hipoperfusão, porém raramente indica transplante renal precoce, exceto em progressão fulminante para doença renal crônica terminal após esgotamento de todas as opções imunossupressoras.

No contexto da nefrologia chinesa, destacam-se vantagens únicas no manejo da PHS: primeiro, a integração sistemática da medicina tradicional chinesa (MTC) com evidências crescentes — fórmulas como o Yin Chen Hao Tang e o Si Miao Yong An Tang demonstraram, em estudos multicêntricos controlados, redução adicional de proteinúria e estabilização da TFG quando combinadas com corticosteroides convencionais, possivelmente via modulação da via NF-κB e redução da expressão de fator de crescimento transformante beta (TGF-β). Segundo, a infraestrutura especializada: centros como o Beijing Friendship Hospital e o Shanghai Renji Hospital dispõem de programas multidisciplinares com nefrologistas, patologistas renais especializados em microscopia eletrônica e imunofluorescência quantitativa, além de bancos de tecidos renais para análise de biomarcadores urinários (como CD89, galactose-deficiente IgA1). Terceiro, protocolos nacionais padronizados pela Chinese Society of Nephrology (CSN) incorporam avaliação genômica (polimorfismos em HLA-DQ/DR) para predição de resposta ao tratamento, permitindo personalização terapêutica precoce. Esses fatores contribuem para taxas de remissão completa superiores a 75% em crianças e 60% em adultos, com menor incidência de recidivas em cinco anos comparado a coortes ocidentais.

As orientações para recuperação enfatizam a adesão contínua ao tratamento: exames laboratoriais (creatinina sérica, clearance de creatinina, proteinúria de 24h, complemento C3/C4) devem ser realizados a cada 3 meses nos primeiros dois anos, depois semestralmente. Atividade física moderada é incentivada, mas evita-se esforço físico intenso durante fases ativas da doença. Vacinação contra pneumococo, influenza e SARS-CoV-2 é obrigatória, com atenção especial à vacinação contra varicela-zóster em pacientes sob imunossupressão. Recomenda-se acompanhamento psicológico, pois a cronicidade e o impacto da terapia imunossupressora afetam significativamente a qualidade de vida, especialmente em adolescentes. Por fim, mulheres em idade fértil devem ser orientadas sobre contracepção eficaz durante o tratamento com ciclofosfamida ou MMF, e planejamento gestacional só após remissão sustentada por ≥12 meses sob terapia mínima. A recuperação plena é possível na maioria dos casos pediátricos, com prognóstico favorável em até 90% dos pacientes com lesão leve; já em adultos, a vigilância prolongada é indispensável, pois até 30% podem evoluir para doença renal crônica em dez anos — reforçando a importância de um manejo precoce, preciso e centrado no paciente.